Kinésithérapie post-Covid long à domicile à Paris — Pacing, réadaptation, dysautonomie

Quelle approche actuelle face au Covid long ?

Les symptômes prolongés à la suite d’une Covid-19 (Long Covid, Post-Covid Condition selon l’OMS, CIM-10 U09.9) regroupent un ensemble hétérogène de manifestations persistant au-delà de 12 semaines après l’infection initiale, sans autre étiologie identifiée. La prévalence est estimée à 5-10 % des patients infectés (mise à jour HAS 2024, méta-analyse Davis 2023, Nature Reviews Microbiology). Le tableau le plus fréquent associe : fatigue post-effort sévère (post-exertional malaise, PEM), dyspnée d’effort, troubles cognitifs (« brain fog »), dysautonomie cardiovasculaire (POTS — postural orthostatic tachycardia syndrome), troubles du sommeil et douleurs.

Les recommandations sur l’exercice diffèrent selon la population visée. Pour l’encéphalomyélite myalgique / syndrome de fatigue chronique (EM/SFC), NICE (NG206, 2021) recommande de ne pas proposer les programmes d’activité à augmentations fixes, dont la thérapie par exercice gradué (Graded Exercise Therapy, GET) ; il n’envisage un programme d’activité personnalisé, encadré par un kinésithérapeute d’une équipe spécialisée, que pour les personnes qui s’y sentent prêtes ou qui le souhaitent. NG206 précise qu’on ne doit pas supposer que ses recommandations s’appliquent au syndrome post-Covid-19. Pour le Covid long, NICE (NG188) ne se prononce ni sur la GET ni sur le pacing : il recommande une réadaptation multidisciplinaire personnalisée incluant des aspects physiques, fait de la gestion de la fatigue une composante clé de cette réadaptation et range l’efficacité de l’exercice parmi ses questions de recherche. La HAS maintient, chez les patients présentant un déconditionnement physique, un réentraînement à l’effort progressif et individualisé, avec dépistage de l’exacerbation post-effort avant chaque séance (fiche Kinésithérapie, avril 2023). Son parcours de soins (avril 2024) propose, face à la fatigue, une réadaptation douce, globale et progressive à l’effort, adaptée à la tolérance et évitant une exacerbation post-effort, en fractionnant les activités et en faisant des pauses sans attendre cette exacerbation ; ces propositions relèvent d’un consensus d’experts, aucun traitement n’étant validé à ce jour. En pratique clinique, par extrapolation (que NICE invite à ne pas présumer) et avis d’experts, l’approche dite « pacing » ou « energy management » peut être privilégiée : stratification par profil clinique et gestion fine du dosage d’effort.

Quels principes de prise en charge ?

• Pacing structuré — auto-évaluation quotidienne de l’énergie disponible (« batterie »), planification des activités sous le seuil PEM, alternance activité-repos. Outils : journal d’activité, cardiofréquencemètre pour aider à rester sous le seuil de déclenchement des symptômes (seuil individuel, sans pourcentage fixe validé de fréquence cardiaque ; Clague-Baker 2023).
• Identification du phénotype clinique — d’après les recommandations de l’OMS et les descriptions de la littérature (dont Davis 2023), on distingue en pratique des profils à dominante dysautonomique (POTS, intolérance orthostatique), respiratoire (dyspnée chronique, fibrose post-COVID), neurologique (brain fog, neuropathies) ou mixte. La rééducation est radicalement différente d’un phénotype à l’autre.
• Réadaptation à l’effort prudente, infra-symptomatique — chez les patients sans PEM marqué, progression individualisée, monitoring HR/SpO₂, intensité maintenue strictement sous le seuil de déclenchement des symptômes. Étude STIMULATE-ICP en cours.
• Travail respiratoire spécifique — rééducation du pattern ventilatoire (souvent superficiel et thoracique haut), travail diaphragmatique, respiration nasale, ventilation lente cohérente. Effet sur la dyspnée subjective indépendamment de l’atteinte parenchymateuse.
• Reconditionnement orthostatique — pour les patients dysautonomiques (POTS) : exercices isotoniques en position semi-allongée, contention veineuse, hydratation et apport sodé augmentés (en lien avec le médecin traitant), progression vers exercice debout. La revue de Fu et Levine (2018) soutient le reconditionnement physique progressif, tout en soulignant que des essais randomisés restent nécessaires.
• Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) en complément — pour la gestion du symptôme et de l’incertitude, pas comme traitement curatif.

Le post-exertional malaise (PEM) : signal critique

La PEM est définie comme une aggravation disproportionnée des symptômes (fatigue, dyspnée, brain fog, douleurs) survenant après un effort minime, immédiatement ou de façon retardée de plusieurs heures ou jours (typiquement 12 à 48 heures après l’activité selon NICE, dans l’EM/SFC), avec une récupération souvent prolongée. Sa présence modifie la prise en charge : la HAS demande de dépister l’exacerbation post-effort avant chaque séance et, si elle survient, de réduire l’intensité, la durée ou la fréquence des séances sans arrêter le programme, le réentraînement pouvant être retardé s’il n’est pas supporté et étant conduit par un kinésithérapeute formé, sur prescription médicale (fiche Kinésithérapie, avril 2023 ; fiche Fatigue, janvier 2023), tandis que NICE recommande de ne pas proposer de programme à augmentations fixes dans l’EM/SFC. Par extrapolation (que NICE invite à ne pas présumer) et avis d’experts, le pacing peut être privilégié en présence de PEM. L’outil de dépistage de référence est le DePaul Symptom Questionnaire-PEM (Cotler 2018), et le test reproductible le plus sensible est le 2-day cardiopulmonary exercise test (2-day CPET) — non réalisable en pratique courante. En pratique de ville, l’interrogatoire structuré et le journal d’activité avec auto-évaluation post-effort à 24 et 48 h restent les meilleurs outils.

Mesures cliniques

• SpO₂ et fréquence cardiaque — au repos, à l’effort, en orthostatisme (test de Schellong simplifié à domicile). Identification du seuil PEM par cardiofréquencemètre.
• Échelle de Borg modifiée (CR-10) — dyspnée et fatigue.
• Test de marche de 6 minutes (TM6) — référence en post-Covid, désaturation à l’effort si chute > 4 %.
• 1-minute sit-to-stand test — test d’effort simple, validé dans la BPCO : fiable, sensible au changement et bien corrélé au TM6 (Crook 2017).
• Échelle mMRC — gradation de la dyspnée chronique.
• FACIT-Fatigue ou FSS — évaluation de la fatigue.
• DePaul Symptom Questionnaire-PEM — dépistage du PEM.
• Post-COVID-19 Functional Status (PCFS) Scale — gradation de l’impact fonctionnel.

Questions fréquentes — Covid long

Faut-il forcer ou freiner ?

Ni l’un ni l’autre. La règle clé : rester sous le seuil de déclenchement des symptômes (« stop before you flop »). Forcer en présence de PEM aggrave l’état clinique et peut entraîner un crash durable. À l’inverse, le repos absolu prolongé entraîne un déconditionnement secondaire. Le pacing est l’art de trouver et maintenir cette zone de sécurité, qui s’élargit progressivement avec le temps chez les patients en récupération.

Que disent NICE et la HAS sur l’exercice progressif ?

Pour l’encéphalomyélite myalgique / syndrome de fatigue chronique, NICE (NG206, 2021) recommande de ne pas proposer les programmes d’exercice à augmentations fixes, dont la Graded Exercise Therapy (GET), après avoir examiné les bénéfices et les préjudices rapportés dans les données quantitatives et qualitatives et pris en compte l’expérience de son comité ; il n’envisage un programme d’activité personnalisé et encadré que pour les personnes qui s’y sentent prêtes ou qui le souhaitent. NG206 précise qu’on ne doit pas supposer que ses recommandations s’appliquent au syndrome post-Covid-19. Pour le Covid long, NICE (NG188) ne se prononce ni sur la GET ni sur le pacing, recommande une réadaptation multidisciplinaire incluant des aspects physiques et range l’efficacité de l’exercice parmi ses questions de recherche : ce n’est pas une recommandation contre l’exercice. La HAS maintient, chez les patients présentant un déconditionnement physique, un réentraînement à l’effort progressif et individualisé, avec dépistage de l’exacerbation post-effort avant chaque séance et, en cas d’exacerbation, une réduction de l’intensité du programme sans l’arrêter. Elle ne parle pas de « pacing » mais recommande aux équipes de réadaptation de fractionner les activités et de faire des pauses sans attendre l’exacerbation ; faire du pacing un pilier de la prise en charge du Covid long relève, en pratique, d’une extrapolation (que NICE invite à ne pas présumer) et d’avis d’experts.

Y a-t-il une fenêtre de récupération ?

L’histoire naturelle du Covid long est variable d’un patient à l’autre. L’effet d’une réadaptation précoce par l’exercice sur les symptômes reste une question de recherche pour NICE (NG188), qui recommande par ailleurs une réadaptation multidisciplinaire personnalisée ; la HAS indique qu’aucun traitement n’est validé à ce jour. La rééducation, sur prescription médicale, s’inscrit dans une prise en charge coordonnée avec le médecin traitant et les structures spécialisées Covid long quand elles sont accessibles.

Et si j’ai une POTS ?

Le syndrome de tachycardie posturale orthostatique (POTS) est l’une des dysautonomies les plus fréquentes du Covid long. La rééducation suit le protocole CHOP (Children’s Hospital of Philadelphia) ou Levine : exercices en position semi-allongée puis assise, contention veineuse, hydratation et apports sodés augmentés (en lien avec le médecin), progression sur plusieurs mois. La revue de Fu et Levine (2018) soutient le reconditionnement physique progressif, tout en soulignant que des essais randomisés restent nécessaires.

Sources

• Haute Autorité de Santé. Parcours de soins de l’adulte avec des symptômes prolongés de la Covid-19. Avril 2024.
• Haute Autorité de Santé. Fiche Kinésithérapie — Réentraînement à l’effort au cours des symptômes prolongés de la Covid-19. Validée le 10 février 2021, mise à jour en avril 2023.
• Haute Autorité de Santé. Fiche Fatigue et épuisement au cours des symptômes prolongés de la Covid-19. Validée le 10 février 2021, mise à jour en janvier 2023.
• Haute Autorité de Santé. Symptômes prolongés suite à une Covid-19 de l’adulte — Diagnostic et prise en charge. Mis en ligne le 12 février 2021, mis à jour le 21 mars 2024.
• NICE Guideline NG188. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. Publiée le 18 décembre 2020, mise à jour le 25 janvier 2024.
• NICE Guideline NG206. Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy)/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management. Publiée le 29 octobre 2021, revue le 24 janvier 2025.
• Davis HE et al. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations. Nat Rev Microbiol, 2023.
• Cotler J et al. A brief questionnaire to assess post-exertional malaise. Diagnostics, 2018.
• Fu Q, Levine BD. Exercise and non-pharmacological treatment of POTS. Auton Neurosci, 2018.
• Spruit MA et al. An official ATS/ERS statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13-64.
• Crook S, et al. A multicentre validation of the 1-min sit-to-stand test in patients with COPD. Eur Respir J. 2017. DOI (d’après PubMed)