L’ère ERAS-Hip a changé la rééducation de la PTH
La prothèse totale de hanche est l’une des chirurgies orthopédiques aux résultats les plus reproductibles. Le tournant des dix dernières années est l’adoption des protocoles ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), formalisés par l’ERAS Society Consensus Statement 2020 (Wainwright, Acta Orthopaedica). Quatre piliers de cette nouvelle ère : (1) information et préhabilitation pré-opératoires, (2) protocole anesthésique multimodal limitant les opioïdes, (3) verticalisation et marche dès J0 ou J1, (4) sortie précoce avec rééducation à domicile dans la continuité. La revue Bandholm 2018 a déconstruit le mythe d’une rééducation passive et démontré qu’une rééducation post-opératoire intensive et précoce optimise la récupération.
La voie opératoire conditionne les précautions post-opératoires : la voie postérieure (Moore-Sothern) impose classiquement le respect d’une triple précaution (pas de flexion > 90°, pas d’adduction au-delà de la ligne médiane, pas de rotation interne) pendant 6 à 8 semaines, bien que la nécessité absolue de ces précautions soit aujourd’hui débattue (Restrictive vs Unrestrictive Precautions, Tan 2019, méta-analyse Lightfoot 2021). La voie antérieure mini-invasive (Hueter, dite « Bikini cut ») préserve mieux les muscles et permet une absence quasi-totale de précaution articulaire et un sevrage plus rapide des aides techniques.
Trois phases de rééducation post-PTH
- Phase précoce — verticalisation J0/J1 (programme RAAC), marche en deux temps avec aides techniques (cannes anglaises, déambulateur), récupération de la flexion-extension dans les amplitudes autorisées par le chirurgien, prévention thrombo-embolique (mobilisation, contractions isométriques fessiers et quadriceps), gestion de l’œdème et de la douleur. Apprentissage du levier de transfert lit-debout, montée-descente d’escalier en sécurité.
- Phase intermédiaire — récupération de la force du moyen fessier (cible essentielle pour stabiliser le bassin et éviter le signe de Trendelenburg résiduel), du grand fessier, du quadriceps. Sevrage progressif des aides techniques selon les jalons cliniques (douleur < 3/10 EVA, marche en sécurité, absence de boiterie). Travail de la vitesse de marche et de l’endurance.
- Phase avancée — reprise des activités sociales et domestiques, montée d’escaliers normalisée, sortie du domicile autonome, reprise éventuelle de la conduite (généralement entre 4 et 8 semaines selon le côté opéré et le chirurgien), retour vers cabinet ou auto-rééducation lorsque les transferts et la marche sont sécurisés.
Renforcement du moyen fessier : pierre angulaire
La faiblesse du moyen fessier post-PTH est constante et persiste durablement (Friesenbichler 2019, Loureiro 2018). Elle se traduit cliniquement par un signe de Trendelenburg, une démarche en bascule pelvienne et un risque accru de chute. Le travail spécifique inclut : (1) abductions latérales en décubitus latéral selon le programme HHO (Hip-Healthy Outcomes), (2) renforcement en chaîne fermée (mini-squats, fentes adaptées), (3) contrôle pelvien sur appui unipodal, (4) progression vers exercices fonctionnels (montée de marche, stabilisation dynamique).
Outils de mesure
- Harris Hip Score (HHS) — score composite douleur + fonction + mobilité, sur 100. Excellent > 90, bon 80-89.
- Oxford Hip Score (OHS) — auto-questionnaire 12 items, score 0-48. MCID 4-5 points.
- HOOS (Hip dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score) — 5 sous-échelles : douleur, symptômes, ADL, sport, qualité de vie.
- Goniométrie — flexion (cible > 100° à 6 semaines), abduction, rotation. Comparaison côté contralatéral.
- Force du moyen fessier — testing manuel coté MRC, dynamométrie portable (microFET) — déficit moyen post-PTH ≈ 18-25 % à 6 mois selon Friesenbichler 2019.
- Timed Up and Go — fonction et risque chute.
- 10-meter walk test et 6-minute walk test — vitesse et endurance.
- EVA douleur — repos et activité.
Questions fréquentes — PTH
Voie antérieure ou postérieure : laquelle est meilleure ?
Aucune n’est universellement supérieure. La voie antérieure (Hueter) préserve mieux les muscles abducteurs et permet une absence quasi-totale de précaution articulaire (méta-analyse Lightfoot 2021). La voie postérieure offre un meilleur accès chirurgical, particulièrement chez les patients de morphologie complexe, mais impose classiquement les précautions de luxation. Le choix relève du chirurgien selon le profil du patient. Les résultats fonctionnels à un an sont équivalents.
Combien de temps avec les cannes anglaises ?
Variable selon le protocole du chirurgien, la voie opératoire, l’âge et la qualité osseuse. Les protocoles ERAS modernes promeuvent un sevrage progressif dès J3-J7 selon la marche en sécurité, avec passage à canne unique controlatérale puis abandon. La règle clinique : pas de boiterie en marche libre, douleur < 3/10, absence de signe de Trendelenburg.
Quand puis-je reconduire ?
La conduite est généralement reprise entre 4 et 8 semaines, plus tôt pour la hanche gauche (boîte automatique). Critères : absence d’antalgique opioïde, capacité d’appuyer fortement et rapidement sur la pédale de frein (test du temps de réaction), autorisation explicite du chirurgien. Vérifier sa couverture d’assurance.
Combien de séances de kiné après une PTH ?
La fréquence et la durée totale sont définies par la prescription médicale du chirurgien et adaptées à votre récupération. Le programme post-PTH combine généralement séances supervisées + auto-rééducation guidée pour atteindre la dose nécessaire à la récupération musculaire (revues Bandholm 2018, Bahl 2022). La transition vers cabinet se fait dès que le déplacement extérieur est sécurisé.
Sources
- Wainwright TW et al. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Acta Orthop, 2020.
- Bandholm T, Wainwright TW, Kehlet H. Rehabilitation strategies for optimisation of functional recovery after major joint replacement. J Exp Orthop, 2018.
- Lightfoot CJ et al. Effectiveness of restrictive versus unrestrictive precautions following total hip arthroplasty. JBJS Reviews, 2021.
- Friesenbichler B et al. Persistent gluteus medius weakness after total hip arthroplasty. Clin Biomech, 2019.
- Bahl JS et al. Post-arthroplasty exercise interventions: an overview of systematic reviews. Br J Sports Med, 2022.